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국민건강보험

국민의 건강권을 보호하기 위하여 요구되는 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가 제도적으로 제공하는 것으로 말하며 특히나 우리나라의 이제도는 해외에서도 각광받는 사회보장 제도중 하나이다.

 

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2023년 2월 28일 발표된  - 건강 모헙 지속가능성 제고방안 -

추 진 과 제	관리 운영 혁신 방안
	의료공급	가격 관리	의료 이용	재정 관리
	의료적 필요도 기반 급여기준, 항목 제점검	공정한 자격, 부과제도 운영	합리적 의료 이용 유도	불법 행위 엄단 및 비급여 관리 혁신
	1. 보장성 강화 항목 및 계획 재점검	1. 외국인 등에 대한 건보 가입자격 정비	1. 과다 의료 이용자 관리 강화	1.건강 보험 재정 지킴이신고 센터 운영
	2. 약품비 관리, 강화	2. 건강 보험 자격 도용 방지	2. 산정 특례 제도 기준 및 관리 강화	2. 불법 개설, 부당 청구 기관 관리 강화
	3. 치료재료 실거래가 조사 방식 및 재평가 개선	3. 건강 보험료 부과, 징수, 관리 방안	3. 본인 부담 상한제 합리화	3. 국민 건강 보험 공단, 조직 재정비 및 혁신
	4. 요양병원 관리 강화			4.비급여 적정 관리    강화
	제도 구조 개편 방향
	지출 구조 개편, 수입 구조 개편, 재정 관리 구조 개편

목표	건강 보험 제도의 지속가능성 제고 및 국민 신뢰 확보
추진 방향	국민께서 적정하게 이용하시고 계시는 건강보험의 혜택은 유지하되,  재정 누수 유인은 철저 점검, 관리 하여 건강 보험 재정 효율화

 

 

구체적인 항목

• MRI, 초음파 건보 적용 제한
  • 뇌 MRI 는 앞으로 검사 후 이상소견이 있을 경우만 급여 항목 인정하며, 3 촬영 -> 2 촬영 제한 검토 중
  • 초음파 검사는 동일날 여러 부위 촬영 시 최대 산정가능 개수를 제한하는 기준을 마련할 예정

 

• 무분별한 요양병원 입원 방지
  • 입원필요성이 낮은 환자의 요양병원 장기 입원 방지를 위해 의료적 평가 기준을 강화할 예정
  • 퇴원환자의 원활한 지역 사회 복귀 지원을 위해 대상자 기준 완화(입원 후 120일 -> 90일 경과)

 

• 외국인 피부양자 자격 강화
  • 외국인 피부양자의 건보 적용에 필수 체류 기간 규정, 의료목적을 가지고 입국하는 것을 방지함
  • 앞으로는 지역 가입자와 같이 6개월 이상 체류 후 건보 적용(배우자 미성년 자녀는 현행유지)

 

• 해외 영주권자 자격 관리 강화
  • 출국 후 5년 경화, 국내 체류 기간 10개월 미만인 국외 영주권자는 입국 후 6개월 뒤부터 건보 적용
  • 해외 유학생, 주재원 등 비영주권자는 현재와 같이 입국 즉시 건강 보험 이용 가능 하도록 예외 규정 마련

 

• 고소득 장기체납자 특별 관리
  • 신용 정보원에 제공하는 1년 이상 체납자 대상을 사업자 ->지역가입자 체납자까지 확대함
  • 단기(6개월 이하) 체납 사업장이 납부 약속을 미이행하면 강제 징수, 유형별 징수 전력 추진

 

• 외래 의료 본인 부담률 차등제
  • 연간 365회 최고가 외래 이용에 대해 본인 부담률 90% 적용 검토 (현재 평균 20%)
  • 의료 이용 모니터링을 통해 과다 의료 이용자 등록 일일 과다 이용자 대상 집중 상담 강화 예정

 

• 산정 특례 적용 기준 관리 강화
  • 산정특례 제도 : 중증, 희귀 질환 진료 시 낮은 건보 존인 부담률을 적용하는 제도
  • 산정 특례 적용 중증 질환의 합병증 범위에서 특례 질환과 관련 없는 디스크 등은 산정 특례 적용 제외

 

• 건강 보험 - 실손 보험 개선 추진
  • 실손 보험 상품의 보장 수준 적정화, 비급여 지급 기준 마련등 개편과 관련해 복지부- 금융위 협업 추진
  • 도수 치료 등 중점관리 비급여 항목을 대상으로 심평원 홈페이지에 비급여 가격 정보 공개를 강화